Biała Piska, dnia ………………2021 r.

Przewodniczący Rady Miejskiej 
w Białej Piskiej
pl. A. Mickiewicza 25
12-230 Biała Piska

ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany ......................................, zamieszkały w .......................………     zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie gminy Biała Piska za 2020 rok. Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.	
		
2.	
		
3.	
		
4.	
		
5.	
		
6.	
		
7.	
		
8.	
		
9.	
		
10.	
		
11.	
		
12.	
		
13.	
		
14.	
		
15.	
		
16.	
		
17.	
		
18.	
		
19.	
		
20.	

………..……………..
                                                                                                                        (data i podpis)